西南技术物理研究所（209所）

复试人员健康状况信息登记卡

姓名____性别___年龄____联系电话___________

居住地址：______区(市)县______街道______社区______栋______层______房间号

1.您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)

□胸闷

□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻

□其他症状：____________

□无上述症状

2.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

3. 今年是否在国内、国外旅游?

□是 □否 若选择“是”，旅游地点：________________，

旅游时间：____________________

4.是否为境外返回人员

□是 □否

我已阅读本申请卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实，如有隐瞒，愿承担相应的法律责任。

签名__________日期__________

复试人员健康状况信息登记卡

姓名____性别___年龄____联系电话___________

居住地址：______区(市)县______街道______社区______栋______层______房间号

1.您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)

□胸闷

□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻

□其他症状：____________

□无上述症状

2.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?

□是 □否

3. 今年是否在国内、国外旅游?

□是 □否 若选择“是”，旅游地点：________________，

旅游时间：____________________

4.是否为境外返回人员

□是 □否

我已阅读本申请卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实，如有隐瞒，愿承担相应的法律责任。

签名__________日期__________